DENGUE - Prof.: Márcio

Dengue

A dengue é uma doença infecciosa febril aguda causada por um vírus da família Flaviridae e é transmitida através do mosquito Aedes aegypti, também infectado pelo vírus. Atualmente, a dengue é considerada um dos principais problemas de saúde pública de todo o mundo.

Transmissão

O dengue pode ser transmitido por duas espécies de mosquitos (Aëdes aegypti e Aëdes albopictus), que picam durante o dia, ao contrário do mosquito comum (Culex), que tem atividade durante a noite. O Aëdes aegypti também pode transmitir a febre amarela. No Brasil, estão circulado os virus 1, 2 e 3. O vírus 3 está presente desde dezembro de 2000.

Os transmissores de dengue, principalmente o Aëdes aegypti, proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitações (casas, apartamentos, hotéis etc) em qualquer coleção de água relativamente limpa (caixas d'água, cisternas, latas, pneus, cacos de vidro, vasos de plantas). As bromélias, que acumulam água na parte central (aquário), também podem servir como criadouros. O único modo possível de evitar ocorrência de epidemias e a introdução de um novo tipo do vírus do dengue é através do controle dos transmissores (Aëdes aegypti e Aëdes albopictus).

A transmissão do dengue é mais freqüente em cidades, mas também pode ocorrer em áreas rurais. Em locais com altitudes superiores a 1200 metros, a transmissão da doença é incomum. Uma pessoa não transmite dengue diretamente para outra. Para que isto ocorra, é necessário que o mosquito se alimente com o sangue de uma pessoa infectada e, após um período de incubação de 8 a 10 dias, pique um outro indivíduo que ainda não teve a doença.

Tipos de Dengue

Em todo o mundo, existem quatro tipos de dengue, já que o vírus causador da doença possui quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4.

No Brasil, já foram encontrados da dengue tipo 1, 2 e 3. A dengue de tipo 4 foi identificada apenas na Costa Rica.

Formas de apresentação

A dengue pode se apresentar – clinicamente - de quatro formas diferentes formas: Infecção Inaparente, Dengue Clássica, Febre Hemorrágica da Dengue e Síndrome de Choque da Dengue. Dentre eles, destacam-se a Dengue Clássica e a Febre Hemorrágica da Dengue.

- Infecção Inaparente
A pessoa está infectada pelo vírus, mas não apresenta nenhum sintoma. A grande maioria das infecções da dengue não apresenta sintomas. Acredita-se que de cada dez pessoas infectadas apenas uma ou duas ficam doentes.

- Dengue Clássica
A Dengue Clássica é uma forma mais leve da doença e semelhante à gripe. Geralmente, inicia de uma hora para outra e dura entre 5 a 7 dias. A pessoa infectada tem febre alta (39° a 40°C), dores de cabeça, cansaço, dor muscular e nas articulações, indisposição, enjôos, vômitos, manchas vermelhas na pele, dor abdominal (principalmente em crianças), entre outros sintomas.

Os sintomas da Dengue Clássica duram até uma semana. Após este período, a pessoa pode continuar sentindo cansaço e indisposição.

- Dengue Hemorrágica
A Dengue Hemorrágica é uma doença grave e se caracteriza por alterações da coagulação sanguínea da pessoa infectada. Inicialmente se assemelha a Dengue Clássica, mas, após o terceiro ou quarto dia de evolução da doença surgem hemorragias em virtude do sangramento de pequenos vasos na pelo e nos órgãos internos. A Dengue Hemorrágica pode provocar hemorragias nasais, gengivais, urinárias, gastrointestinais ou uterinas.

Na Dengue Hemorrágica, assim que os sintomas de febre acabam a pressão arterial do doente cai, o que pode gerar tontura, queda e choque. Se a doença não for tratada com rapidez, pode levar à morte.

- Síndrome de Choque da Dengue
Esta é a mais séria apresentação da dengue e se caracteriza por uma grande queda ou ausência de pressão arterial. A pessoa acometida pela doença apresenta um pulso quase imperceptível, inquietação, palidez e perda de consciência. Neste tipo de apresentação da doença, há registros de várias complicações, como alterações neurológicas, problemas cardiorrespiratórios, insuficiência hepática, hemorragia digestiva e derrame pleural.

Entre as principais manifestações neurológicas, destacam-se: delírio, sonolência, depressão, coma, irritabilidade extrema, psicose, demência, amnésia, paralisias e sinais de meningite. Se a doença não for tratada com rapidez, pode levar à morte

Riscos

Cerca de dois bilhões e meio de pessoas vivem em áreas de risco de transmissão de dengue e a doença é endêmica em mais de 100 países de todos os Continentes, com exceção da Europa. A Organização Mundial da Saúde estima que, no mundo, ocorram entre 50 e 100 milhões de casos, resultanto em cerca de 500 mil internações e 20 mil óbitos por ano.

No Brasil, a erradicação do A. aegypti na década de 30, levada a cabo para o controle da febre amarela, fez desaparecer também o dengue. No entanto, em 1976 o Aëdes aegypti foi reintroduzido no Brasil, definitivamente, em Salvador (BA). Em 1981 ocorreu uma epidemia dengue (vírus 1 e 4) em Boa Vista (RR) e, atualmente, a doença é registrada em todas as Regiões do país [Tabela]. No Rio de Janeiro ocorreram três grandes epidemias, em 1986-87 (vírus 1), 1990-91 (vírus 2) e 2001-02 (vírus 3), totalizando mais de meio milhão de casos.

Medidas de proteção individual

Ainda não existem vacinas disponíveis contra o dengue, embora as pesquisas estejam em fase avançada e pelo menos uma entrou em fase de testes. Uma vacina contra o dengue deve, necessariamente, proteger contra os quatro tipos de virus, uma vez que se não fosse eficaz contra todos os tipos poderia aumentar o risco de formas graves.

A transmissão do dengue ocorre em áreas que também são de risco potencial para febre amarela (a vacina deve estar atualizada) e, geralmente, também para malária. Devem ser adotadas, portanto, medidas de proteção contra infecções transmitidas por insetos, que são as mesmas empregadas contra a febre amarela e a malária. É importante saber que, embora a transmissão dessas doenças possa ocorrer ao ar livre, o risco maior é no interior de habitações.

A pessoa deve usar, sempre que possível, calças e camisas de manga comprida, e repelentes contra insetos à base de dietiltoluamida (DEET) ou picaridina nas áreas expostas do corpo. Antes de adquirir um repelente, certifique-se da concentração de DEET ou picaridina no produto. As concentrações usualmente recomendadas são de 30% a 35% (máximo de 50%) para o de DEET e de 20% para a picaridina. Além disto, em razão do risco de malária, deve procurar hospedar-se em locais que disponham de ar-condicionado ou utilizar mosquiteiros impregnados com permetrina e aplicar inseticida em aerosol nos locais onde for dormir. Em hipótese alguma devem ser utilizados inseticidas na pele.

Pessoas que estiveram em uma área de risco para dengue e que apresentem febre, durante ou após a viagem, devem procurar um Serviço de Saúde para esclarecimento diagnóstico. As áreas de transmissão do dengue podem ser as mesmas da febre amarela e da malária. Em todas as pessoas com suspeita de dengue que estiveram em áreas de transmissão dessas doenças, é importante que seja sempre afastado o diagnóstico de febre amarela e investigada a possibilidade de malária, doença para qual existe tratamento específico eficaz. Não existe comprovação da eficácia do uso de vitaminas do complexo B ou de pilulas de alho na profilaxia do dengue (ou de qualquer outra doença transmitida por vetores).

Recomendações para áreas de transmissão

O dengue é transmitido pela picada de mosquitos (mais comumente o Aëdes aegypti) que proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitações. Estes mosquitos criam-se na água, obrigatoriamente. A fêmea do mosquito põe os ovos dentro de qualquer recipiente (caixas d'água, latas, pneus, cacos de vidro etc) que contenha água mais ou menos limpa. Os ovos ficam aderidos às paredes do recipiente, e não morrem mesmo quando a água é retirada. Não adianta, portanto, apenas substituir a água, mesmo que isto seja feito com freqüência. Destes ovos surgem as larvas, que depois de algum tempo vivendo na água, vão formar novos mosquitos adultos.

O controle do dengue deve ser feito, principalmente, através da eliminação dos criadouros de larvas. Para isto é importante que recipentes que possam encher-se de água sejam descartados ou fiquem protegidos com tampas. Qualquer recipiente com água e sem tampa, inclusive as caixas d'àgua, podem ser criadouros dos mosquitos que transmitem dengue.

Quando está ocorrendo epidemias deve ser feita a aplicação de inseticida através do "fumacê", para reduzir a população de mosquitos adultos. O "fumacê" deve ser empregado apenas durante as epidemias, uma vez que a aplicação de inseticidas não acaba com os criadouros e, o que é indesejável, precisaria ser constantemente empregada para eliminar os novos mosquitos que se formam a partir das larvas. Por isto, é importante eliminar os criadouros do mosquito transmissor. Além do dengue, se estará também evitando que a febre amarela, que não ocorre nas cidades brasileiras desde 1942, volte a ser transmitida. As medidas eficazes, em residências, escolas e locais de trabalho, são:

• Substituir a água dos vasos de plantas por terra e manter seco o prato coletor de água.
• Desobstruir as calhas do telhado, para não haver acúmulo de água.
• Não deixar pneus ou recipientes que possam acumular água expostos à chuva.
• Manter sempre tampadas as caixas d'água, cisternas, barris e filtros.
• Acondicionar o lixo em sacos plásticos fechados ou latões com tampa.

A utilização, duas vezes por semana, de água tratada com cloro (40 gotas de água sanitária a 2,5% para cada litro) para regar bromélias, tem sido recomendada ** como forma de avitar a proliferação do Aëdes aegypti. Em condições experimentais, a utilização de cloro parece ser útil***, porém é desejável que sejam realizadas pesquisas adicionais que demonstrem (ou não) com absoluta segurança a efetividade do emprego rotineiro da água sanitária com este propósito.

Manifestações

A infecção causada por qualquer um dos quatro tipos (1, 2, 3 e 4) do vírus do dengue produz as mesmas manifestações. A determinação do tipo do vírus do dengue que causou a infecção é irrelevante para o tratamento da pessoa doente. O dengue é uma doença que, na grande maioria dos casos (mais de 95%), causa desconforto e transtornos, mas não coloca em risco a vida das pessoas. As manifestações iniciais são febre alta, dor de cabeça, muita dor no corpo e, às vezes, vômitos. É freqüente que, 3 a 4 dias após o início da febre, ocorram manchas vermelhas na pele, parecidas com as do sarampo ou rubéola, e prurido ("coceira"). Também é comum que ocorram pequenos sangramentos (nariz, gengivas).

A maioria das pessoas, após quatro ou cinco dias, começa e melhorar e recupera-se por completo, gradativamente, em cerca de dez dias. Em alguns casos (a minoria), nos três primeiros dias depois que a febre começa a ceder, pode ocorrer diminuição acentuada da pressão sangüínea. Esta queda da pressão caracteriza a forma mais grave da doença, chamada de dengue "hemorrágico". Esta designação é imprecisa e pode fazer com que se pense que sempre ocorrem sangramentos, o que não é verdadeiro. A gravidade está relacionada, principalmente, à diminuição da pressão sangüínea, que deve ser tratada rapidamente, uma vez que pode levar ao óbito. O dengue grave pode acontecer mesmo em quem tem a doença pela primeira vez.

O doente se recupera, geralmente sem nenhum tipo de problema. Além disto, fica imunizado contra o tipo de vírus (1, 2, 3 ou 4) que causou a doença. No entanto, pode adoecer novamente com os outros tipos de vírus do dengue. Em outras palavras, se a infecção foi com o tipo 2, a pessoa pode ter novamente o dengue causado pelos vírus dos tipos 1, 3 ou 4. Em uma segunda infecção, o risco da forma grave é maior, mas não é obrigatório que aconteça.

As manifestações iniciais do dengue são as mesmas de diversas outras doenças (febre amarela, malária, leptospirose). Também não servem para indicar se o dengue vai ser mais grave. Por isto é importante sempre procurar rápido um Serviço de Saúde, para uma avaliação médica. A meningite meningocócica pode ser muito parecida com o dengue grave, mas a pessoa piora muito mais rápido (logo no primeiro ou segundo dia de doença). O dengue pode se tornar mais grave apenas quando a pessoa começa a melhorar, e o período mais perigoso vai até três dias depois que a febre desaparece.

O diagnóstico inicial de dengue é clínico (história + exame físico da pessoa) feito essencialmente por exclusão de outras doenças. É muito importante, por exemplo, saber se a pessoa não está com doença meningocócica ou leptospirose, que são tratáveis com antibióticos. A comprovação sorológica do diagnóstico de dengue poderá ser útil para outras finalidades (vigilância epidemiológica, estatísticas) e é um direito do doente, mas o resultado do exame comumente estará disponível apenas após a pessoa ter melhorado, o que o torna inútil para a condução do tratamento. O exame sorológico também não permite dizer qual o tipo de vírus que causou a infecção (o que é irrelevante) e nem se o dengue é "hemorrágico".

Feito o diagnóstico clínico de dengue, alguns exames (hematócrito, contagem de plaquetas) podem trazer informações úteis quando analisados por um médico, mas não comprovam o diagnóstico, uma vez que também podem estar alterados em várias outras infecções. A comprovação do diagnóstico, se for desejada por algum motivo, pode ser feita através de sorologia (exame que detecta a presença de anticorpos contra o vírus do dengue), que começa a ficar reativa ("positiva") a partir do quarto dia de doença.

A "prova do laço" é um procedimento (obsoleto) realizado com o aparelho de pressão, na tentativa de verificar fragilidade dos capilares (pequenos vasos sangüíneos) e, por vezes, recomendado como critério para identificar casos de dengue "hemorrágico". Além do dengue, a "prova do laço" pode estar positiva em diversas outras doenças (meningococcemia, leptospirose, rubéola etc) e até em pessoas saudáveis. Também pode estar negativa nos casos de dengue, inclusive nos mais graves ("hemorrágicos"). Não ajuda, portanto, a concluir se a pessoa está ou não com dengue ou se o dengue é mais grave.

Tratamento

O dengue não tem tratamento específico. Quando não há dúvida que a pessoa tem dengue, na maioria das vezes o médico pode recomendar que o tratamento seja feito em casa, basicamente com anti-térmicos e reidratação oral que deve ser iniciada o mais rápido possível. As pessoas que apresentem manifestações compatíveis com dengue devem observar o seguinte:

• Procurar um Serviço de Saúde logo no começo das manifestações. Diversas doenças são muito parecidas com o dengue, e têm outro tipo de tratamento.
• Informar ao médico se estiver em uso de qualquer remédio. Alguns medicamentos utilizados no tratamento de outras doenças (Marevan®, Ticlid® etc.) podem aumentar o risco de sangramentos.
• Não tomar remédios sem recomendação do médico. Todos os medicamentos podem ter efeitos colaterais e alguns podem até agravar a doença.
• Alguns medicamentos para dor e febre podem aumentar o risco de sangramento, como os que contém ácido acetil-salicílico (AAS®, Aspirina®, Melhoral® etc). Outros podem ocasionar erupções na pele, semelhantes às causadas pelo dengue, como os que contém dipirona (Novalgina®, Dipirona®, Dorflex® etc). Os antiinflamatórios (Voltaren®, Profenid® etc) também não devem ser utilizados como antitérmicos pelo risco de efeitos colaterais, como hemorragia digestiva e reações alérgicas.
• O paracetamol (Dôrico®, Tylenol® etc), mais utilizado para tratar a dor e a febre no dengue, deve ser tomado rigorosamente nas doses e no intervalo prescritos pelo médico, uma vez que em doses muito altas pode causar lesão hepática.
• Beber a maior quantidade possível de líquido. Não é necessária nenhuma dieta. Procurar alimentar-se normalmente.

É absolutamente necessário estar atento para as manifestações que podem indicar gravidade, o que pode acontecer, geralmente, a partir do momento em que a febre começa a ceder: Se qualquer uma destas manifestações aparecer, a pessoa deve ser levada imediatamente ao Serviço de Saúde mais próximo:

• Dor constante abaixo das costelas, do lado direito (fígado).
• Suores frios por tempo prolongado, tonteiras ou desmaios ( pressão baixa).
• Pele fria e pegajosa por tempo prolongado (pressão muito baixa).
• Sangramentos que não param.
• Fezes escuras como borra de café (sangramento intestinal).

==========================================================
Questionário Questionário Questionário Questionário
==========================================================

1 - O que é dengue?

2 - Quantas e quais são as formas como a dengue se apresenta?

3 - Existe mais de um agente transmissor?

4 - Como se dá a transmissão da doença?

5 - Quais as características da dengue clássica e da dengue hemorrágica?

6 - Como o mosquito de prolifera?

7 - Quais as medidas de prevenção?

8 - Faça um pequeno resumo do que você aprendeu com essa aula.

---